اسم مقدّم الطلب الرقم المدني المنتج المطلوب المبلغ المطلوب (ر.ع)

اسم حامل الهوية رقم الهوية تاريخ الميلاد تاريخ الانتهاء

جهة العمل اسم الموظف الرقم المدني تاريخ الإصدار من إلى الإجمالي مجموع البدلات مجموع الاستقطاعات الصافي اسم البرنامج المنتج للملف عدد صفحات الملف

صاحب الحساب رقم الحساب من إلى الرصيد الافتتاحي الرصيد الختامي